白內障手術門診做，保險公司拒賠？法官這樣說...
小美在15年前投保終身壽險附加手術醫療險，最近因為白內障接受左眼白內障摘除及人工水晶體植入手術，卻遭保險公司拒絕理賠，理由是，手術醫療保險金的給付條件須以「住院手術」為必要。小美雖因疾病接受手術治療，但僅在診所進行門診手術，而不是住院手術，況且保單規定的就診醫療機構為「醫院」而不包括「診所」， 所以，小美的狀況無法理賠。
請趕緊看一下自己的保單，如果你的保單跟小美的保單條款內容是類似的，也就是說，保單對於手術進行的場所及方式有特殊要求：一定要在醫院進行手術、一定要住院進行手術，將來你可能會碰到跟小美一樣的理賠窘境。
保單條款的文義絕對不能推翻？
這個案件若從契約條款的字面意義來看，保險公司拒賠是有道理，白紙黑字寫清楚了手術進行的場域及方式，不符合就是拒賠。
但是，由於保險契約是一種定型化契約，契約條款都是保險公司預先擬定的，保戶並沒有機會磋商條款的內容，所以，在解釋保險契約的時候，就不能一昧地按照條款的文義去解讀，否則，會讓保險公司輕易地迴避應該要理賠的責任。
保險對價衡平原則，改變理賠的結果
尤其保險是利用事故發生機率去設計的一種商品，講究的是對價衡平，保險公司承擔的危險與保戶所繳的保費是處在數理上的平衡狀態，司法實務上針對醫療險理賠爭議的處理，往往會把焦點放在這個抽象的天秤平衡與否。
也就是說，雖然從保單條款的文義來看，保戶的狀況並不符合理賠要件，但是若保險公司理賠也不會損及這平衡狀態，鬧上法庭，法官是有可能判決保險公司應該要理賠的。
保險公司變相逃避責任 法官不允許
就像小美這個案件，法官認為，門診手術與住院手術既然都是合法的醫療方式， 由於醫學的進步，白內障手術現在多半是在診所以門診手術方式施行，換句話說，已經很少人會去醫院住院做白內障手術，原本在醫院進行的手術都轉移到診所門診，診所實際上取代了應在醫院住院施行手術的發生率，那麼保險公司理賠保戶在診所施行白內障門診手術，沒有違背保險契約所設定的發生率，也就是說，保險契約的天秤仍然是平衡的。
如果堅持保險契約原「醫院住院手術」的文義，認為白內障門診手術不符合給付保險金的要件，與社會醫療現狀不符，保險公司變相限縮了原先設計保單時所預定的保險範圍，是在逃避應負的契約責任，獲取不當利益，喪失保險應有的功能，對於保險市場的健全，毫無幫助。
上面所談到風險發生替代性的觀念，是源自於保險法「對價衡平」的基本原則，記不住這些專業術語沒有關係，只要記得，就算保單白紙黑字載明只賠「在醫院進行住院手術」，只要手術本身的醫療環境已經和當初買保單時不同，就可以用這個觀念向保險公司爭取理賠。
"健保,醫療,生活保健"
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