達文西手術爭議：和信醫院黃達夫院長：醫師首要責任是「不傷害病人」
近來達文西手術備受爭議，這種以機械手臂開刀的優點是，出血少、傷口小、復原快，但需自費約20萬元，目前多被運用在子宮肌瘤以及各種癌症治療上。
根據健保署大數據分析，從2015～2019年2月，全台共申報1萬3903件達文西手術，但現行規定健保只給付攝護腺癌根除性攝護腺切除術。 目前醫界對於達文西手術適用哪些病症，仍有不同看法；但對民眾而言，恐怕除了傷口小外，更期待手術能把疾病治療或控制好，減少復發疑慮。
「我認為不該用達文西手術開癌症，因為每種癌症擴散方式不同，你如何確保它不復發？」身為醫界孤鳥、和信治癌中心醫院院長黃達夫語重心長提醒，醫師守則第一條就是「不傷害病人（Do no harm）」。
目前美國疾管局（FDA）並沒有同意達文西機械手臂可以用在治療癌症（除了早期的攝護腺癌及結腸直腸癌手術）。基本上，可以使用達文西手術，是因為跟傳統手術比較，兩者的醫療效果相似，意思是說，達文西手術沒有增加死亡率及復發率。然而，子宮頸癌手術則增加了死亡率及復發率，那就嚴重傷害了病人。
我的經驗是，不能把所有癌症都視為同一種。每種癌症的擴散方法不同，譬如乳癌，乳房的淋巴、血管如蜘蛛網密佈，不是把一塊小小腫瘤拿掉就好。
每個腫瘤位置不同，淋巴、血管的轉移都不一樣，處理方式也不同，癌症手術最重要的是拿得夠乾淨，而非以傷口小為目標，有時想全部拿乾淨都不太可能，像第二、三期癌症，通常手術後會加上化療或放療，減少癌症擴散或更多的淋巴轉移。
癌症細胞容易亂竄，使用達文西機械手臂做小範圍切除，做醫生的如何有把握說癌細胞不會跑出來？跟病人說傷口小、可以早點回家，但如何保證不再復發？目前被醫界接受的是，達文西手術用於早期護腺癌切除已超過15年，有長期的追蹤與評估，但費用還是很貴。
另個問題是，醫生有沒有足夠的手術經驗。我在美國杜克大學的同事告訴我，達文西手術要會做，醫生至少要開100台刀，才能到達一定的安全性，這是每位執刀醫生的學習曲線（Learning curve）：你要開什麼樣的刀、開多少個，才被允許使用達文西。而且，你不會開傳統的手術，一開始就學達文西，萬一開刀發生問題，你能不能回到最基本的手術處理去拯救病人？
即使用機械手臂開刀，醫生完整的外科訓練也不可少，醫生要夠資格使用達文西，我覺得並不容易。
在和信醫院，我前後送了3批醫師去美國杜克大學學習達文西手術，第4批則去哈佛醫學院，總共近10個醫師，這些訓練費用不少，但，為了保障病人安全，不能不做。
譬如我找哈佛的資深泌尿外科醫師做訓練，這位醫師在史丹福大學用機械手臂開了7年，經驗豐富被哈佛挖角，有次他回台教我們如何使用達文西，我覺得很不錯，再把我的醫生送去美國受訓，是這麼小心謹慎，我才敢做。和信醫院慢台灣其他醫院10年才做達文西手術，不是我不想做，是不想傷害病人。
我覺得，即使操作機械手臂，也需要有很會的人教你，然後被有經驗的人認證。我做了50多年的醫生，在這過程當中，我看到醫生犯錯的還不少，我從別人的錯誤中，學到要如何更小心。我管理醫院不是在管理財務、想辦法賺錢，我最重要的責任是，怎麼樣來保護病人。
醫生的首要責任就是，不能傷害病人（Do no harm）。這需要有紀律的訓練，做事萬分謹慎，就像飛安一樣，飛行員沒有經過嚴格訓練，你敢坐嗎？達文西手術也一樣，而且達文西手術對於癌症治療會更加困難，因為癌細胞可能在附近或遠端擴散，所以不能因為它開刀30天的死亡率跟傳統手術一樣，就認為它拿來治療癌症也很安全。
我們醫院有一部達文西機器，多用在攝護腺及結腸直腸癌手術，後者因為手術範圍小、擴散方式不同，使用機械手臂較方便，破壞性也較少。但最近有人評估，對結腸直腸癌的病人來說，傳統手術與達文西手術的5年存活率差異不大，最大差別在縮短住院時間。
最早達文西手術是美國國防部想要發展遠端手術的方式。譬如伊拉克戰地嚴重受傷的士兵，架好電腦、透過裝置就可以同步讓遠在華盛頓的外科醫師，直接連線操控開刀。但問題是，遠端傳輸視訊會有時間差，就手術而言，慢個幾秒就可能失血過多致死，結果機械手臂沒能用上，將來5G通訊成熟後，就有可能。
現在競爭來了，愈來愈多廠商進入這領域，我估計，未來達文西的儀器本身會較便宜，開刀費用也會下降。另外，儀器尺寸也會愈來愈小，現在的達文西尺寸太大，不易使用在小孩身上，其實達文西很精細，用在先天性兒童疾病的處理，是非常適當的。
我相信達文西會愈來愈聰明，以前不能用AI人工智慧裝置，現在可以了，若能用來處理腦部及冠狀動脈疾病等精細手術，或良性腫瘤處理，都是好的，不會有擴散問題。
但運用在惡性腫瘤上還要做更多實驗，譬如今年2月28日FDA已發佈警告，規定達文西運用在婦癌及乳癌的手術，必須要經過FDA事先同意，唯有進行對照組臨床試驗下才能施行。 至於可不可以用在子宮肌瘤手術？我持保留態度，因為肌瘤有一小部分是會變成肉癌的，還是有風險。
我覺得，健保一直壓低給付，造成醫院拼命想辦法從自費病人身上去賺錢，這是不對的，健保在支付方面也應該要有所調整及改變。
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"達文西手術的爭議與風險"
