肩膀深層疼痛？可能是肩峰下滑液囊炎在作祟

大約在五年前（2008 年），我的右肩不知不覺地感到莫名的疼痛，是一種深深的、沉沉的痛，感覺肩膀裡面似是埋著刀刃、藏著火球，稍一移動肩膀就痛徹心扉！我記得當時晚上睡覺用右手要拉棉被時都會痛得醒過來；坐在車上要拿右邊口袋裡的鑰匙也會痛得受不了！甚至平時幫病人檢查身體的工作都會痛得無法勝任！

右肩莫名的疼痛…自己也診斷不出個所以然

我自我檢測，右肩無論是前舉（或前屈）、側抬（或外展）及內外旋轉的角度都是正常的，但任何方向（尤其是側抬及內旋）的活動到某個程度時都會使得疼痛加劇，看來不大像五十肩（因關節活動度正常）；自己測試一下肩膀的力量，好像也不差，所以也不大像肌腱的問題。請科裡一位醫師用超音波幫我檢查肩膀，也沒有什麼異常。那到底是什麼毛病呢？一時間我也想不出個所以然。我請教了一位醫界前輩，他建議我吃吃止痛藥，吃了幾天也沒多大效果。

由於診斷未明，原因不清楚，治療又無效果，且持續了好幾個月均未改善，嚴重地影響我的生活及工作。上述種種因素湊在一起，使我感到相當恐慌！當時剛好參加了在台北舉辦的歐洲 Cyriax 學派之骨內科訓練班，我請教執教的 Ombregt 講師，他做了一下肩膀的身體檢查，斷定是肩峰下滑液囊炎，建議我在肩峰下滑液囊處打個皮質類固醇。我半信半疑，備好一支皮質類固醇及止痛劑的混和針劑，在肩膀的外側做好記號，拜託科裡的烏醫師幫我把針劑打入滑液囊內。當針頭推到滑液囊內時，我感到一陣痠痛，但打完後真的就好了！

滑液囊炎

原來是肩峰下滑液囊炎

一方面是參加了 Cyriax 之骨內科訓練班，一方面是自己感同身受，這五年來我治療了無數肩峰下滑液囊炎的患者，包括我的母親，我的妹妹，醫院裡面的長官、同事及朋友等，同時也在著名的國際期刊發表相關的論文。謹在此將肩峰下滑液囊炎做個簡要的介紹，希望本文能對處理肌肉骨關節方面的醫師及罹患肩痛的病人有所助益。

在討論肩峰下滑液囊炎之前必須先介紹一下肩關節的構造。肩關節主要是由肱骨頭及肩胛骨外側的凹窩所構成（圖一）。肩關節外側上方的骨頭叫做「肩峰」，意思是肩膀的最高點。肩峰由後向前延伸，與前方的鎖骨形成肩鎖關節。肩關節附近也有許多韌帶、肌肉及肌腱，其中最值得一提的是所謂的「旋轉袖」，包括棘上肌、棘下肌、肩胛下肌及小圓肌等肌腱。

這些肌腱的作用除了帶動骨頭，使肩關節做出側抬及內外旋轉等動作之外，另一個重要的功能是控制肱骨頭的活動，當肩關節做上述活動時，旋轉袖會帶動肱骨頭往相反的方向滑動，使肱骨頭不會衝撞到肩峰或附近的韌帶。另一個重要的構造是位於肩峰及三角肌下方，旋轉袖肌腱上方之滑液囊，一般稱為肩峰下滑液囊或三角肌下滑液囊。

肩關節

滑液囊的功能

什麼是滑液囊呢？滑液囊是由薄膜形成的囊狀物，其主要功能是潤滑，即減少相鄰構造之間的摩擦。以肩峰下滑液囊而言，其功能是防止旋轉袖肌腱與肩峰或相關韌帶間之磨擦。滑液囊分布很廣，包括肩膀、手肘、臀部、髖關節、膝蓋及腳踝等部位。當滑液囊發炎時，就會造成局部的疼痛，且視發炎的嚴重性，其疼痛還會傳到其他部位，此即是所謂的「牽引痛」。如肩膀的滑液囊炎除了肩膀疼痛之外，還可能引起上臂、前臂、手腕或手指的疼痛。滑液囊炎的病因尚不清楚，老化、外傷及過度使用等均有可能。

肩峰下滑液囊炎的臨床症狀有兩類：第一類是急性滑液囊炎，病人突然感到肩膀劇烈的疼痛，痛得無法睡覺、穿脫衣服，肩膀幾乎完全無法活動。若不及時治療，疼痛會持續 7 至 10 天，再漸漸好轉。整個過程約持續 6 週。

第二類是慢性滑液囊炎，病人覺得肩膀、上臂外側疼痛，但不劇烈，抬肩（圖四）或手放腰部（類似稍息的姿勢）常會引起疼痛；嚴重時也會輾轉難眠，而疼痛甚至會延伸到前臂、手腕。身體檢查時可發現肩膀側抬或手插腰部（即肩關節內旋）到某一程度時會引發肩痛，手臂也可能因疼痛而無法使力。

一般人會誤以為是五十肩或肌腱炎，但其實肩膀活動度變差或無法使力，都是因為這些動作擠壓到發炎的滑液囊所致，並不是真正的五十肩或肌腱炎。也就是說，若不管病人是否疼痛，若硬扳過去的話，病人肩關節的活動度是正常或接近正常的，而五十肩之關節活動度，尤其是外旋的角度會較差。

另一個區別的要點事「端感」（end feel）不同。所謂「端感」是指測試病人關節活動度至關節最大角度時，測試者的手感。滑液囊炎的病人端感是鬆的，測試者到最大角度時感覺還未到底，而五十肩病人的端感是硬的，到最大角度時測試者感覺好像卡住，無法再扳過去。此症的診斷以病史及身體檢查為主，但要確立診斷須以局部止痛劑注射入滑液囊內，若症狀消失才能確定是滑液囊炎。

滑液囊炎有可能合併肌腱炎、肌腱鈣化或肌腱破裂，因此建議安排超音波檢查。慢性滑液囊炎的超音波檢查未必有異常發現，但有時可見到滑液囊脹大（大於 2 毫米）或積水（圖五）。有些學者發現病人的滑液囊中P物質（與疼痛有關）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor）及細胞素（如腫瘤壞死因子 TNF、IL-1α、IL-1β及 IL-6 等）的含量或表現增加，顯示患者的滑液囊有慢性發炎、血管增生及疼痛現象，而這些現象超音波未必看得出來。慢性肩峰下滑液囊炎若不治療，常會持續數月、數年，甚至演變成五十肩。

急、慢性肩峰下滑液囊炎的治療

對於急性肩峰下滑液囊炎的治療，主要是以皮質類固醇合併局部止痛劑之混合藥劑注射滑液囊，再加上幾天的口服消炎止痛劑即可治癒；對於慢性肩峰下滑液囊炎的治療，也是以局部皮質類固醇及局部止痛劑之注射為主，口服藥物或物理治療效果較差。有些病人對於皮質類固醇注射有恐懼感，改打玻尿酸，也有若干療效，但花費較兇（健保不給付）。

局部滑液囊注射可用觸診摸到肩峰的側面或斜後方，然後把藥劑注入肩峰下方之滑液囊。由於近幾年來肌肉骨關節超音波的使用已很普遍，也可以在超音波的導引下將藥劑注入滑液囊中。根據個人及其他學者的研究，兩種注射方法效果均相當不錯，但以超音波導引者準確性較高，成效略佳。通常注射 1-3 次即可有效地緩解病情。慢性滑液囊炎常有沾黏的情況，因此建議採用多點注射法，才不致遺漏部分發炎的滑液囊。若是滑液囊炎患者合併五十肩、肩峰下方之骨刺、肌腱炎或肌腱破裂時，局部類固醇注射只能暫時緩解部分病情，必須視患者的病況，採用其他方面的治療（如復健或手術）。

有些單純（指未合併肌腱病變、骨刺等）慢性滑液囊炎的病人注射 1₃ 次皮質類固醇之後，症狀仍未完全改善，推測其原因可能是滑液囊本身老化所致，畢竟類固醇或止痛劑只能消除發炎或止痛，無法使滑液囊返老還童。

此外，建議慢性滑液囊炎的病人每天早晚能做 3₅ 次的關節運動，尤其是外旋、側抬及內旋，以防止五十肩的發生；另外，適當的肌力訓練，包括側抬及內外旋等，可使旋轉袖肌腱保持良好的功能，間接地避免滑液囊受到傷害。

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